“近一年總是餓,，吃得多，還瘦了,?！蔽錆h市協(xié)和醫(yī)院麻醉醫(yī)生凌肯在電腦上敲下這句話。現(xiàn)在他是一名患者,，專門測試一位“醫(yī)生”的水平,。

“請問您有沒有既往病史，例如糖尿病,、甲狀腺疾病等,？家族中有沒有類似的病例？您有沒有藥物過敏史或手術(shù)史,？”屏幕另一端的“醫(yī)生”回復(fù)他,。

和凌肯對話的不是真人，而是一款名為MedGPT的大語言模型問診AI,，由互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療公司醫(yī)聯(lián)開發(fā),。自ChatGPT發(fā)布以來，國內(nèi)外企業(yè)都先后投入到醫(yī)療大語言模型研發(fā)的浪潮中,。騰訊,、百度等大廠，華為,、訊飛,、商湯等科技公司，以及醫(yī)聯(lián),、春雨醫(yī)生等互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè),，陸續(xù)公布在垂直類大模型方面的布局,。

7月,，谷歌公司的醫(yī)療問診AI Med-PalM的研究團(tuán)隊在《自然》雜志發(fā)布了研究成果，經(jīng)臨床醫(yī)生評估,，Med-PalM的長篇回答中有92.6％與科學(xué)共識一致,。“AI醫(yī)生”的優(yōu)異表現(xiàn)也引發(fā)更多討論與擔(dān)憂：AI達(dá)到替代醫(yī)生的水平了嗎,？怎樣保證AI的準(zhǔn)確性,？如果AI診斷出問題,，誰來為錯誤負(fù)責(zé)？

凌肯和MedGPT的對話還在繼續(xù),。問過既往病史,、家族史過敏史后，“醫(yī)生”又詢問了體重減輕范圍,、其他癥狀表現(xiàn),、睡眠質(zhì)量、飲食習(xí)慣,、血壓等信息,，最后開出一份檢查方案，要求凌肯檢查血糖,、甲狀腺功能,。凌肯將準(zhǔn)備好的檢查結(jié)果輸入，十幾秒后,，MedGPT給出自己的診斷：甲狀腺功能亢進(jìn)癥——答案是正確的,。

圖/視覺中國

面對非醫(yī)療信息“會越聊越歪”

醫(yī)生們對AI早已不陌生,。2017年,，國內(nèi)首批醫(yī)療AI產(chǎn)品以科研合作的方式進(jìn)入醫(yī)院，2018年起,，這些產(chǎn)品陸續(xù)獲得國家藥監(jiān)局審批,。截至今年5月底，國家藥監(jiān)局已批準(zhǔn)59個醫(yī)療AI輔診軟件上市,。上海長征醫(yī)院放射診斷科主任劉士遠(yuǎn)曾表示,，發(fā)展最為成熟的是肺結(jié)節(jié)和冠脈影像輔診兩類，骨科,、腦科等AI輔診軟件還未被常規(guī)使用,。

以心臟冠狀動脈CT血管造影，即冠脈CTA為例,，一名患者做一次檢查產(chǎn)生上百張圖片,，醫(yī)生需要在其中找出血管是否出現(xiàn)狹窄、斑塊,。AI能將每例圖像的處理時間從45分鐘縮短到5分鐘,。

在引入臨床決策支持系統(tǒng)（以下簡稱CDSS）的醫(yī)院里，AI還能幫醫(yī)護(hù)作臨床決策,。CDSS是一種綜合分析醫(yī)學(xué)知識和患者信息,，為醫(yī)務(wù)人員臨床診療提供多種幫助的計算機輔助信息系統(tǒng)。2020年4至5月期間，國家衛(wèi)健委醫(yī)院管理研究所對全國31個省份的1013所醫(yī)療機構(gòu)調(diào)研,，其中19.6％的醫(yī)院有CDSS,。

但這些產(chǎn)品并未對提升醫(yī)生的診斷水平有太多幫助。多位受訪醫(yī)生,、規(guī)培醫(yī)師告訴《中國新聞周刊》,，由于科室收治病人種類相對固定，處理流程成熟,，基本不會使用CDSS作參考,，遇到不確定的問題會直接咨詢上級醫(yī)生或科室討論。并且,，現(xiàn)在的CDSS還很“死板”,，在自動審查醫(yī)囑時，會對超說明書用藥“糾錯”,?！暗覀儠猿钟盟帯,！币幻揍t(yī)院規(guī)培醫(yī)師說,。

國家衛(wèi)健委衛(wèi)生發(fā)展研究中心副主任游茂7月在全國醫(yī)療器械安全宣傳周暨人工智能標(biāo)準(zhǔn)宣貫會上表示，當(dāng)前AI醫(yī)療領(lǐng)域的困境之一,，在于技術(shù)發(fā)展同質(zhì)化嚴(yán)重,，數(shù)據(jù)、算法的優(yōu)勢尚未得到體現(xiàn),。中國AI醫(yī)療器械95％的研究或產(chǎn)出都在醫(yī)學(xué)影像類,，在“醫(yī)療機器人”“知識庫”“自然語言處理”等領(lǐng)域研究相對不足，關(guān)于“決策規(guī)則”的研究幾近空白,。

“其實不是研究空白,，是落地成產(chǎn)品有很多限制?！?一位研究醫(yī)療領(lǐng)域自然語言處理十年的高校學(xué)者告訴《中國新聞周刊》,。她表示， X光機,、CT設(shè)備,、磁共振儀等影像類醫(yī)療器械是醫(yī)療機構(gòu)的硬需求，AI輔診軟件可搭載在影像設(shè)備上,，相比處理文本數(shù)據(jù)的軟件更易進(jìn)入醫(yī)療機構(gòu),。另外，影像數(shù)據(jù)較診療文本數(shù)據(jù)更獨立,，更易脫敏,，且公開的圖像數(shù)據(jù)庫更多,，而公開的高質(zhì)量診療文本數(shù)據(jù)十分有限,，這使得在“自然語言處理”等領(lǐng)域研究不足,。

ChatGPT的出現(xiàn)，讓企業(yè)看到大語言模型給AI問診帶來的新機會,。

醫(yī)聯(lián)創(chuàng)始人兼CEO王仕銳表示,，醫(yī)聯(lián)此前也開發(fā)了包括口腔影像識別、精神科DTx數(shù)字療法等醫(yī)療AI類產(chǎn)品,，但無法實現(xiàn)AI全流程診療,。“當(dāng)時遇到一個無法逾越的鴻溝——自然語義的識別,?！蓖跏虽J說，大語言模型推出前,，雖然知識圖譜等技術(shù)也能實現(xiàn)人機對話,，但對話機器人的推理、上下文理解能力還不足,，并難以做到普通人語言與醫(yī)學(xué)術(shù)語間的語義轉(zhuǎn)換,。

MedGPT從今年1月開始研發(fā)，5月推出,，參數(shù)達(dá)千億級別,，定位是突破“人問機答”模式，能像真人醫(yī)生一樣主動多輪詢問患者癥狀等信息,，推斷患者可能患病的類型,，并開具檢驗檢查單?；颊咻斎霗z查數(shù)據(jù)后,，AI可繼續(xù)讀取數(shù)據(jù)，并給出治療方案,。

目前,，MedGPT還未對公眾開放。參與內(nèi)測的凌肯用了一小時和MedGPT互動,，拋出的問題包括麻醉是否會影響患者智商,，甲狀腺功能亢進(jìn)患者的完整診斷等。凌肯告訴《中國新聞周刊》,，MedGPT問得很詳細(xì),，回復(fù)也較真人醫(yī)生更加親和，“但遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒到取代醫(yī)生的地步”,。

他解釋道,，體驗過程中最突出的問題是,，MedGPT不能很好地接收非醫(yī)療信息。若模擬真實看診過程中患者向醫(yī)生傾訴家庭情況等非醫(yī)療信息,， MedGPT還做不到提煉其中的核心信息,，“會越聊越歪”。王仕銳表示,，患者的語言可以不夠簡潔,，但只有回答AI提出的醫(yī)療問題，AI才能給出準(zhǔn)確回應(yīng),。

相比之下,，春雨醫(yī)生布局更謹(jǐn)慎。5月,，春雨醫(yī)生將大模型在線問診產(chǎn)品春雨慧問開放免費使用,。不同于MedGPT開檢查單、給診斷,，慧問在較少輪次問詢后會告知患者癥狀可能對應(yīng)的多種疾病及對策，之后,，以“如果您情況比較嚴(yán)重,，建議您及時就醫(yī)，尋求專業(yè)醫(yī)生的幫助”為結(jié)束語,。

“就像自動駕駛,，很難一上來就做到完全自動駕駛，但我們是不是可以有自動停車,、輔助倒車功能,？這些功能本身也很好用,，研發(fā)難度會低很多,，對使用安全性的要求也會低很多?！睂τ跁簳r不做精準(zhǔn)診斷和治療方案的原因,，春雨CTO曾柏毅解釋說。

曾柏毅坦言,，慧問更像是春雨在探索大模型運用場景過程中的一個實驗品,，定位并不明確，“我們也想看市場里面用戶到底想要什么,，愿意怎樣使用AI問診產(chǎn)品,，會對AI提什么樣的問題?！焙笈_數(shù)據(jù)顯示,，從5月上線到7月底，共有5000多人使用慧問,，其中5％左右在使用過程中轉(zhuǎn)向了向真人醫(yī)生求助。曾柏毅稱,，春雨在開發(fā)詢問過程更加詳細(xì)的AI問診產(chǎn)品,，計劃用于真人醫(yī)生問診場景,。

醫(yī)療大語言模型的另一落地模式是直接與醫(yī)院合作,，和線下診療過程相結(jié)合,。商湯智能產(chǎn)業(yè)研究院院長田豐對《中國新聞周刊》介紹,，商湯與鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院,、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院合作，醫(yī)療大語言模型“大醫(yī)”的參數(shù)從十億到千億不等,，已使用在一些醫(yī)院的隨訪過程中,。田豐表示，基于大模型的隨訪系統(tǒng)比傳統(tǒng)的AI電話隨訪機器人,，有更強理解力,、更人性化的交互和更全面的信息收集能力。

7月6日,，上海世博展覽館，2023世界人工智能大會上的中山眼科中心AI+醫(yī)療展區(qū),。圖/視覺中國

最難獲取的是真實的問診數(shù)據(jù)

如何讓問診AI少出錯甚至不出錯,，是所有研發(fā)團(tuán)隊要解決的首要難題。

大語言模型的本質(zhì)是通過統(tǒng)計分析預(yù)測對話中可能的下一個詞,，存在生成不準(zhǔn)確或誤導(dǎo)信息的可能性,，但在嚴(yán)格要求準(zhǔn)確性的醫(yī)療領(lǐng)域，AI的錯誤也意味著患者將承受風(fēng)險,。

2021年,，密歇根大學(xué)醫(yī)學(xué)院研究人員發(fā)現(xiàn)，由美國電子健康記錄公司Epic Systems 研發(fā)的敗血癥AI預(yù)警系統(tǒng)沒能識別出67％的敗血癥住院患者,，只識別出7％被醫(yī)生遺漏的敗血癥患者,。Epic公司稱，漏檢與系統(tǒng)閾值有關(guān),，需要設(shè)置一個平衡患者假陰性與假陽性的警報閾值,。

高質(zhì)量數(shù)據(jù)是保證準(zhǔn)確性的基礎(chǔ)。醫(yī)療大語言模型會被額外“投喂”醫(yī)學(xué)書籍,、臨床診療指南、醫(yī)學(xué)論文等專業(yè)知識,。其中最重要,、也最難獲取的是優(yōu)秀的真實問診數(shù)據(jù)，既包括頂級專家對該疾病的診斷記錄,，也包括患者身體特征,、檢測數(shù)據(jù)、家族史,、環(huán)境信息等多維度的信息,，同時，還需要覆蓋各年齡層,、性別,、地域的患者。

多位受訪專家和從業(yè)者表示,，已有問診數(shù)據(jù)尚不能完全滿足研發(fā)需求,。國家遠(yuǎn)程醫(yī)療與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)中心醫(yī)學(xué)人工智能專家委員會主任委員,、呼吸病學(xué)專家劉國梁告訴《中國新聞周刊》，即使能收集到目前醫(yī)院的臨床數(shù)據(jù),，其質(zhì)量也未達(dá)到能夠用于AI訓(xùn)練的水平,，需要專門去生產(chǎn)符合AI訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn)的臨床問診數(shù)據(jù)。

更多的臨床經(jīng)驗可能未被記錄成文本,?！疤貏e是疑難病領(lǐng)域，很多知識是在醫(yī)生腦子里,，甚至醫(yī)院里面可能也沒有,，都是口口相傳?！痹匾阏f,。

王仕銳介紹說,，醫(yī)聯(lián)共使用三類真實問診數(shù)據(jù),，包括公開數(shù)據(jù)、醫(yī)聯(lián)獨有的問診數(shù)據(jù),，以及通過搭建專門的數(shù)據(jù)平臺收集的數(shù)據(jù),。對于第三類數(shù)據(jù)，醫(yī)聯(lián)從協(xié)會,、醫(yī)院,、專家處采集，“這一過程好像將石油從地底勘察并最終加工運輸?shù)接拖?，中間有漫長且復(fù)雜的工序,。”

前述高校學(xué)者強調(diào),，數(shù)據(jù)質(zhì)量對研究非常重要,，但前提是要保障數(shù)據(jù)安全。對數(shù)據(jù)的采集,、篩選必須建立在保護(hù)數(shù)據(jù)安全的基礎(chǔ)上,，個人信息脫敏，保護(hù)患者隱私是首要步驟,。醫(yī)聯(lián),、春雨醫(yī)生和商湯均表示對數(shù)據(jù)進(jìn)行了脫敏處理，并在使用前取得了患者同意,。

除了數(shù)據(jù),，模型設(shè)計也能提升醫(yī)療AI的準(zhǔn)確率。田豐說,，商湯成立了一支近百人的醫(yī)學(xué)專家團(tuán)隊,，參與數(shù)據(jù)標(biāo)注,、模型訓(xùn)練及測試，保證AI能夠完成多輪問診,、不回答患者非醫(yī)療問題等,。商湯還訓(xùn)練了一套“智能評判系統(tǒng)”，對大語言模型輸出的答案進(jìn)行評判,，讓模型輸出更符合臨床專業(yè)要求以及人類價值觀的回答,。

不過，再怎樣調(diào)試醫(yī)療AI,，其本身存在一定局限性,。劉國梁認(rèn)為AI與真人醫(yī)生最根本的差異在于，二者在診療過程中的原則可能不相同,。目前尚不能確定AI在診斷時,，是以患者生命長度為重要衡量，還是以更好的生命質(zhì)量為先,，抑或根本與人類福祉無關(guān),。一名優(yōu)秀的醫(yī)生能夠在關(guān)注患者治療方案的同時，照顧其情緒,、花費,、家庭情況，目前醫(yī)療AI還難以做到,。

另外,，醫(yī)療AI主要依靠患者的問診數(shù)據(jù)，缺少查體過程,。一方面,，軀體類疾病可能會影響患者的感覺，使其表述出來的感受與病情嚴(yán)重程度不相符,；另一方面,，不同疾病也有相似癥狀，只靠詢問很難得到準(zhǔn)確結(jié)果,。

北京大學(xué)人民醫(yī)院骨科主任醫(yī)師薛峰告訴《中國新聞周刊》,，很多醫(yī)學(xué)問題尚未有明確答案，許多醫(yī)生也是依靠經(jīng)驗,，達(dá)不到100％的準(zhǔn)確率,，更何況依靠人類經(jīng)驗來進(jìn)行推理的AI，“現(xiàn)階段讓它來看病只是作為一種咨詢,、一種輔助,，最后判斷還是要交給真人醫(yī)生，AI還需持續(xù)學(xué)習(xí)和調(diào)優(yōu)”。

多位受訪從業(yè)者,、專家均表示,，AI并不可以、也不可能取代醫(yī)生,，不應(yīng)有處方權(quán),。一旦涉及診斷、開處方,，必須有真人醫(yī)生參與其中,，否則就會面對“AI看病看錯了，到底是AI負(fù)責(zé),，還是AI開發(fā)公司負(fù)責(zé),，抑或是購入AI產(chǎn)品的醫(yī)院或醫(yī)生負(fù)責(zé)”的難題。當(dāng)AI與醫(yī)生意見不符合,，比如患者希望按照AI建議做非常昂貴,，但醫(yī)保不報銷的檢查，醫(yī)生覺得沒有必要時,，也可能出現(xiàn)倫理問題,。

據(jù)《華爾街日報》今年6月報道，在加州大學(xué)戴維斯分校醫(yī)學(xué)中心腫瘤科,，護(hù)士梅麗莎·畢比和癌癥患者打了15年交道。當(dāng)AI預(yù)警系統(tǒng)提示她的一名患者有敗血癥時,，她確信警報是錯的——因為AI不知道,，白血病患者也會表現(xiàn)出類似敗血癥的癥狀,。

按照醫(yī)院規(guī)定，畢比可以在獲得醫(yī)生批準(zhǔn)后推翻AI的診斷，但如果她錯了,，她將面臨處分。最后，她只好按照AI的診斷給病人抽血檢查，即使這可能會讓病人進(jìn)一步感染,，也會讓其治療費用更高。

未來臨床實踐將怎樣保證醫(yī)生參與監(jiān)管AI？薛峰表示有兩種設(shè)想：一是仍然由醫(yī)生負(fù)責(zé)開處方,，AI只負(fù)責(zé)前期詢問及信息收集,；二是由AI開處方,，但醫(yī)生需要審核治療方案，至少保證藥物無害并簽字,，若出現(xiàn)問題,，仍由簽字醫(yī)生負(fù)責(zé),。

全新的三方關(guān)系

6月末，醫(yī)聯(lián)在成都舉行了一場“雙盲實驗”,，讓MedGPT與10位四川華西醫(yī)院的主治醫(yī)生一起對120余位患者進(jìn)行診斷,，來評測AI與真人醫(yī)生的一致性，最后由多位專家對91份有效病例審核。劉國梁與薛峰都參與了此次審核,，二人表示MedGPT的效果比預(yù)期稍高，沒有出現(xiàn)太大錯誤,，但也存在一些問題。

薛峰表示，MedGPT在面對復(fù)雜病情時的問診邏輯還很簡單。他解釋說,，每一種疾病往往會有一組癥狀,，單一癥狀對應(yīng)的疾病可能有幾十種、上百種,，而患者在表達(dá)主訴時往往只會說到其中一兩個最嚴(yán)重的癥狀,。做排除診斷時,，真人醫(yī)生能夠不斷就可能的關(guān)聯(lián)癥狀進(jìn)行提問,，最后根據(jù)患者回答作甄別，而MedGPT在關(guān)聯(lián)不同癥狀的全面性上還有不足。

王仕銳稱,，醫(yī)聯(lián)的下一步除了提高準(zhǔn)確率，還會整合多模態(tài)能力,，彌補不能進(jìn)行查體的缺陷。比如給MedGPT“裝眼睛”,，以視頻方式做運動軌跡識別,，解決骨科查體難題,。谷歌在7月末推出新的通用生物醫(yī)療AI模型Med-PalM M，除了回答醫(yī)療問題,，Med-PalM M還可檢查X光圖像,，甚至掃描 DNA 序列是否存在突變。

擺在問診AI面前的問題,，還有監(jiān)管,。此前，國家藥監(jiān)局器審中心發(fā)布的《人工智能醫(yī)療器械注冊審查指導(dǎo)原則(征求意見稿)》等文件規(guī)定,，基于醫(yī)療器械數(shù)據(jù),、使用人工智能技術(shù)實現(xiàn)其預(yù)期用途的醫(yī)療器械，需要經(jīng)藥監(jiān)局審批上市,。醫(yī)療器械數(shù)據(jù)包含圖像數(shù)據(jù),、生理參數(shù)、體外診斷數(shù)據(jù)等,，電子病歷,、醫(yī)學(xué)檢查報告的結(jié)果文本等屬于非醫(yī)療器械數(shù)據(jù)。

以MedGPT為例,，雖然主要依靠患者主訴信息,，但是也會給患者開檢查報告,，基于血糖、血壓等數(shù)據(jù)來推薦治療方案,。王仕銳表示,，在當(dāng)下的監(jiān)管體系中難以界定其是否屬于醫(yī)療器械，對此類新型產(chǎn)品,，相關(guān)部門可能會有新的監(jiān)管框架,。

7月13日，國家網(wǎng)信辦聯(lián)合六部門公布《生成式人工智能服務(wù)管理暫行辦法》（下稱《辦法》）,?！掇k法》自2023年8月15日起施行，其中提到鼓勵生成式AI創(chuàng)新發(fā)展,，并要求“具有輿論屬性或者社會動員能力”的產(chǎn)品,，向公眾提供服務(wù)前，需開展安全評估,，并履行算法備案,。基于生成式AI的問診產(chǎn)品是否要申請安全評估和算法備案,，多家企業(yè)說法不一,。前述學(xué)者表示，該《辦法》為醫(yī)療AI設(shè)定了合法合規(guī)的框架,，但針對醫(yī)療AI的監(jiān)管如何實施,，標(biāo)準(zhǔn)如何制定，《辦法》還未明確,。

“標(biāo)準(zhǔn)化最關(guān)鍵的,、最本質(zhì)的目的就是建立最佳秩序?！痹搶W(xué)者說,，為創(chuàng)新產(chǎn)品制定標(biāo)準(zhǔn)是一個緩慢的過程，到底怎么定,、定多高需要不斷摸索,。多位受訪從業(yè)者都表示從研發(fā)到進(jìn)入臨床，醫(yī)療大語言模型還有很長一段路走,，但也都認(rèn)可AI一定是未來醫(yī)療格局的一分子,。

AI可以使醫(yī)療模式轉(zhuǎn)向社區(qū)化、家庭醫(yī)生化,。薛峰表示,，門診中90％以上都是常見病，可以通過家庭醫(yī)生來解決,，但目前醫(yī)療資源并不均衡,，三甲醫(yī)院與基層醫(yī)院醫(yī)療水平相差過大,，導(dǎo)致患者對社區(qū)醫(yī)院不信任。

薛峰說,，若AI成為面向患者的家庭醫(yī)生，患者通過預(yù)先咨詢AI,，可為醫(yī)療機構(gòu)減輕負(fù)擔(dān),，同時也增加對病情的初步了解，找準(zhǔn)看病方向,?！斑@樣的醫(yī)療模式有助于醫(yī)療規(guī)范化，減少過度醫(yī)療或醫(yī)療欺騙,?！毖Ψ逭f。

在面向醫(yī)生的場景中,，AI的作用可以更多,。多位受訪專家表示，AI可以成為助手,，幫助醫(yī)生學(xué)習(xí)疑難雜癥的前沿治療方案,，減少誤診率，亦可參與醫(yī)學(xué)培訓(xùn),，幫助年輕醫(yī)生及醫(yī)學(xué)能力不足的基層醫(yī)生成長,。美國波士頓的一家醫(yī)療機構(gòu)已開始使用ChatGPT來培訓(xùn)規(guī)培生?！耙驗獒t(yī)學(xué)訓(xùn)練有時候不存在對錯,，而是鍛煉醫(yī)生的思維方式、結(jié)果解讀,、溝通等,，可以（用AI）單獨去訓(xùn)練這些能力?！眲赫f,。

更直接的可能性是AI能使醫(yī)生從文書的工作中獲得解放。浙江某三甲醫(yī)院的一名規(guī)培醫(yī)師告訴《中國新聞周刊》,，接收新病人時會花費不少時間寫首程診斷,。今年2月開始，他嘗試讓ChatGPT幫他寫鑒別診斷,，“因為有時候診斷都很明確了,，還要絞盡腦汁去想鑒別診斷也挺煩。我會直接把問題拋給ChatGPT,，告訴它我想寫某兩種疾病的簡潔診斷,，它會給我列出好幾點,。”

未來醫(yī)療到底會怎樣,，微軟全球資深副總裁彼得·李與兩位合著者在《超越想象的GPT醫(yī)療》中描繪了一種新的醫(yī)患關(guān)系：傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中醫(yī)生與患者是一對雙向關(guān)系,，但現(xiàn)在我們應(yīng)該轉(zhuǎn)向一種全新的三方關(guān)系，而AI是這個三角關(guān)系的第三支柱,。