北京日?qǐng)?bào)客戶端 | 實(shí)習(xí)記者 柴嶸
3月2日，《醫(yī)?；鸨O(jiān)管藍(lán)皮書：中國醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理發(fā)展報(bào)告（2022）》在京發(fā)布,。書中提出，推進(jìn)人工智能應(yīng)用于醫(yī)保監(jiān)管,，對(duì)提高醫(yī)保監(jiān)管工作效能和水平有著重要意義,，未來我國將構(gòu)建基于疾病診療路徑智識(shí)庫的醫(yī)保基金監(jiān)管體系,。
藍(lán)皮書指出，隨著醫(yī)療保障覆蓋面越來越廣,，基金規(guī)模急劇擴(kuò)大,、管理鏈條延長、支付及轉(zhuǎn)移場景復(fù)雜,，風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)也在增加,，應(yīng)充分發(fā)揮人工智能的獨(dú)特能力,，利用自然語言識(shí)別,、機(jī)器學(xué)習(xí)、知識(shí)圖譜等技術(shù),，構(gòu)建疾病群落分組,、診療路徑推薦等數(shù)學(xué)模型。在疾病分組的基礎(chǔ)上,，從疾病診斷,、手術(shù)操作、檢查,、耗材,、用藥、診療,、費(fèi)用等多個(gè)維度,，對(duì)海量歷史病例的醫(yī)療服務(wù)全過程數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和挖掘。推進(jìn)人工智能應(yīng)用于醫(yī)保監(jiān)管,，對(duì)提高醫(yī)保監(jiān)管工作效能和水平有著重要意義,，未來我國將構(gòu)建基于疾病診療路徑智識(shí)庫的醫(yī)保基金監(jiān)管體系,。
藍(lán)皮書建議,，醫(yī)保監(jiān)管依托大數(shù)據(jù)處理平臺(tái)，計(jì)算存儲(chǔ)醫(yī)保原始數(shù)據(jù)和知識(shí)庫,、圖譜來源數(shù)據(jù),；通過底層人工智能能力術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化引擎、醫(yī)保知識(shí)圖譜,、中文醫(yī)療語言模型等模塊,，服務(wù)于基金監(jiān)管功能層團(tuán)伙識(shí)別、個(gè)人機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和畫像,；最終通過可視化大屏和網(wǎng)絡(luò)前端,，實(shí)現(xiàn)電子憑證實(shí)時(shí)監(jiān)管平臺(tái)和個(gè)人,、機(jī)構(gòu)、團(tuán)伙風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別平臺(tái)的結(jié)果展示和溯源,。
國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司副司長顧榮介紹,，該局持續(xù)加大監(jiān)督檢查力度，嚴(yán)厲打擊各種違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨?，我國醫(yī)保基金監(jiān)管已取得比較顯著的成效,。2019年以來,，該局累計(jì)派出飛行檢查組184組次，檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)384家,，發(fā)現(xiàn)涉嫌違法違規(guī)使用相關(guān)資金43.5億元,。2022年，該局聯(lián)合公安部,、國家衛(wèi)健委打擊欺詐騙保，破獲案件2682起,，抓獲犯罪嫌疑人7261人,，追繳醫(yī)保基金10.7億,；并建立起“虛假住院”“醫(yī)保藥品倒賣”“醫(yī)保電子憑證套現(xiàn)”“重點(diǎn)藥物分析監(jiān)測”等大數(shù)據(jù)模型,，開展欺詐騙保線索查辦。
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